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vendredi 18 avril 2014 - par Robert MOLIMARD

Les timbres, ça ne colle pas pour les femmes enceintes

Il y a bien 30 ans, cette affiche de la Ligue contre le Cancer attirait avec raison l’attention des femmes sur le risque à fumer pendant la grossesse, surtout pour l’enfant. Superbe affiche, geste si élégant pour tenir une cigarette, témoignant d’une féminité triomphante.

Une étude britannique randomisée à double insu avait évalué l’effet des timbres à la nicotine pour aider les femmes enceintes à cesser de fumer [1]. Elle comparait deux groupes, l’un de 521 femmes enceintes qui recevaient entre la 12e et la 24e semaine de gestation 8 semaines de traitement par un timbre de 16h à 15mg de nicotine, l’autre de 529 recevant dans les mêmes conditions un timbre placebo. Les résultats très décevants confirmaient ceux de deux méta-analyses du même auteur. Le taux d’abstinence à partir de la date d’arrêt ne diffère pas significativement entre les deux groupes (timbre nicotine 9,4%, placebo 7,6%, RR=1,26 ; intervalle de confiance 95% : 0,82 à 1,96).

Une étude française vient d’être publiée. Calquée sur le même protocole, elle est également randomisée à double insu. Multicentrique, elle a porté sur 20 maternités. Elle était coordonnée par le Dr Ivan Berlin du service de pharmacologie de la Pitié-Salpêtrière à Paris [2]. Elle répond aux meilleurs critères de qualité scientifique. Un traitement par timbres à la nicotine a été prescrit à 203 femmes enceintes, 199 autres ont reçu des timbres placebo. Elles étaient motivées pour arrêter de fumer. Mais il était difficile d’imposer le risque d’un traitement nicotinique très précoce à des femmes qui auraient spontanément arrêté de fumer. Le traitement n’a donc été institué qu’après l’échec d’une tentative loyale d’arrêt. Elles ne sont ainsi entrées dans l’étude qu’entre 9 et 20 semaines de gestation. En effet, l’usage des substituts nicotiniques avant la 12e semaine de grossesse aurait pu augmenter le risque de malformations congénitales, en particulier divisions labiales et palatines [3]. Pourtant, l’absence d’une telle augmentation chez les femmes restées fumeuses ne constitue pas pour le auteurs un effet protecteur du tabagisme. Ils évoquent plutôt un effet de sélection par l’augmentation des avortements spontanés.

Étant donnée l’accélération du métabolisme de la nicotine chez les femmes enceintes, une dose efficace n’avait peut être pas été atteinte dans l’étude britannique. L’originalité de ce travail est d’avoir adapté, par le dosage de cotinine salivaire, l’apport de nicotine médicamenteuse aux besoins réels de la fumeuse. Au début de cette étude, en 2007, les résultats du même auteur concernant l’absence d’intérêt de cette adaptation posologique chez les fumeurs tout-venant n’étaient évidemment pas connus [4].

Les résultats sont sans appel. Il n’a été vu entre le timbre actif et le timbre placebo aucune différence de durée d’arrêt du tabagisme depuis le début du traitement. Dans le mois suivant, 90% des femmes avaient repris leurs cigarettes. Le temps médian de reprise d’une cigarette après la date d’arrêt était de 15 jours dans les deux groupes (Figure 1). De toute façon, les femmes ne trouvent guère d’intérêt à ce traitement. L’étude britannique trouvait que 7,2% avaient abandonné le timbre nicotine au bout d’un mois, contre 2,8% le placebo. En France, la durée médiane étant de 105 jours pour la nicotine, contre 70 jours pour le placebo (p<0,03). Cette différence pourrait s’expliquer par la perception de certains effets favorables de la nicotine (éveil, relaxation et élévation glycémique).

La cause est donc entendue. Ces résultats sont d’autant moins contestables que l’auteur principal déclare honnêtement des liens d’intérêt avec Pfizer, Novartis, and Ethypharm. Pourquoi multiplier les études, souvent biaisées, pour tenter de justifier une thérapeutique notoirement inefficace, aux dépens de recherches véritables pour essayer d’éclaircir pourquoi le tabac est aussi addictif, quand la nicotine seule ne l’est pas [5]. La conjonction entre le tabac et son comportement d’auto-administration fait du geste et de sa répétition un facteur majeur de la dépendance. La revendication d’émancipation, affirmée par un geste à la fois provocateur et gracieux, est peut-être pour beaucoup dans la résistance des femmes à abandonner cette cigarette symbolique, dans une situation qui les contraint à assumer leur condition biologique. Si cette motivation est si puissante, et la nicotine si peu nécessaire, une cigarette électronique sans nicotine ne pourrait-elle satisfaire un peu la maman, en épargnant son bébé ?

Quant à celui-ci, une aussi courte interruption de l’apport de nicotine ne pouvait avoir d’influence sur son poids de naissance, qui s’est révélé identique dans les deux groupes.

[1Coleman T, Cooper S, Thornton JG, Grainge MJ, Watts K, Britton J, et al. Smoking, Nicotine, and Pregnancy (SNAP) Trial Team. A randomized trial of nicotine-replacement therapy patches in pregnancy. N Engl J Med (2012) ;366:808-18

[2Berlin I., Grangé G., Jacob N., Tanguy ML : Nicotine patches in pregnant smokers : randomised, placebo controlled, multicentre trial of efficacy BMJ (2014)348:g1622 : 1 -16

[3Morales-Suarez-Varela M., Bille C., Christensen K., Olsen J. : Smoking Habits, Nicotine Use, and Congenital Malformations. Obstetrics and Gynecology (2006) 107, 1 : 51-7

[4Berlin I, Jacob N, Coudert M, Perriot J, Schultz L, Rodon N. Adjustment of Nicotine Replacement Therapies According to Saliva Cotinine Concentration : the ADONIS* trial :A Randomised Study in Smokers with Medical Comorbidities Addiction. 2011 Apr ;106(4):833-43

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